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摘要：腰椎間盤突出癥（LDH)是骨科常見病、多發病。目前LDH的治療主要包括手術和保守治療兩類，其中手術治療創傷大、恢復慢、費用高且并發癥多，不易被患者接受。中藥熱敷是保守治療方法之一，具有簡便驗廉的優勢。由此，作者通過搜集近年來中藥熱敷治療LDH的相關文獻，從診斷標準、藥物選擇、熱敷方法、治療周期、療效評價、近期/遠期療效、不良反應及作用機制方面進行了綜述，總結了中藥熱敷治療LDH的優勢與不足，以期為中藥熱敷治療LDH提供借鑒。

關鍵詞：腰椎間盤突出癥；中藥熱敷；綜述

腰椎間盤突出癥（lumbardischerniation，LDH）是以腰腿痛為主要癥狀的骨科常見病、多發病[1]。由于現代生活節奏快及人們對腰椎保護觀念淡薄等導致本病發病率逐年上升,且逐步趨向年輕化[2-3]，給患者的生活工作造成很大影響。目前僅15%～20%的LDH需要手術治療[4]，保守治療仍是LDH的一線選擇[5-6]。中藥熱敷是保守治療方法之一，近年來在治療LDH方面療效確切[7]，本文就中藥熱敷治療LDH的相關文獻進行綜述，現綜述如下。

1臨床研究

1.1診斷標準

LDH的診斷標準大多參考《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識》[5]《中醫病證診斷療效標準》[8]《上海市中醫病證診療常規》[9]《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]等診斷標準。

1.2藥物選擇

大多數學者或醫院選用自擬或協定處方[7,11-12]，選擇的藥物主要包括：①活血祛瘀藥：紅花、當歸、桃仁、丹參、乳香、沒藥、土鱉蟲、透骨草、郁金、蘇木、三七；②祛風除濕藥：羌活、防風、雷公藤、豨薟草、威靈仙、雞血藤、秦艽、尋骨風、千年健；③溫經散寒藥：川烏、草烏、艾葉；④補益肝腎藥：狗脊、杜仲、桑寄生；⑤行氣止痛的有川芎、木香；⑥舒筋活絡藥：伸筋草、木瓜。也有部分學者根據LDH的不同證型辨證論治。如馬建[13]將LDH分為脾腎陽虛、肝腎虧虛、氣血不足、寒濕痹阻、氣滯血瘀5個基本證型，根據不同證型選用不同處方辨證施治。筆者認為自擬或協定處方有便于臨床實際運用的優勢，但同時違背中醫治療疾病時三因制宜的原則，療效尚有提升的空間。因此，筆者認為治療LDH時應依據患者病情辨證論治，才能更好的發揮中藥熱敷的優勢。

1.3熱敷

中藥熱敷的方法不盡相同，主要包括熱敷包的處理、熱敷溫度與時間的控制、熱敷位置的選擇及熱敷體位的擺放。熱敷包的處理主要包括煎煮中藥后，將藥渣裝入熱敷包，微波爐加熱后敷患部[7]，或取煎煮后湯劑淋濕敷料敷患部[11]，或中藥打粉拌醋加熱敷患部[14]或直接加熱后敷患部[15]，或將中藥用黃酒浸泡并蒸制后敷患部[16]，或中藥與毛巾共煮后，取毛巾敷患部[17]，或將中藥與細沙混勻后裝進袋子浸泡并蒸制后敷患部[18]。熱敷溫度相對統一，大多在50～60℃，據患者耐受程度，決定是否包裹毛巾以避免燙傷，當溫度低于38℃時，及時更換熱敷包，以保證療效[7]。由于熱敷時間一般是20min或30min[19]和LDH患者熱敷位置多在腰部或者腿部或在腰部[20]，因此LDH患者熱敷時多選擇俯臥位[17,21]。筆者認為，LDH患者腰部肌肉經常處于緊張狀態，而俯臥位能夠緩解腰部肌肉的痙攣狀態，更加有利于對機體對藥物的吸收。由此可見，選擇合適體位對于LDH患者來說不僅關系到治療過程的舒適性，而且可能影響到治療效果。

1.4治療周期

2次/d，10d為1個療程，共2療程[7,22]；1次/d，10d為1個療程，共1療程[11,23]；1次/d，共1個月[12]；1次/d，7d為1個療程，共2療程[24]；1次/d，5d為1個療程，共2療程[18]。其中，2次/d，治療頻率高，10d為1個療程，共2個療程，可保證足量治療，之后可根據患者情況進一步追加治療時間。

1.5療效評定

采用視覺模擬評分法(VAS)[25]、疼痛數字分級法（NRS）[11,26]及簡化McGill疼痛量表（SF-MPQ）[27]評估患者疼痛程度。采用Oswestry功能障礙指數（ODI）[28]、日本骨科協會評估治療分數（JOA）[29]評估患者腰椎功能、活動度等。采用《國家腰椎間盤突出癥診療標準》《骨科臨床療效評價標準》[30]《中醫病證診斷療效標準》評估患者療效。采用Roland-Morris功能障礙調查表（RMQ）[31]評估患者生存質量。然而，VAS、SF-MPQ、ODI、JOA、《國家腰椎間盤突出癥診療標準》《中醫病證診斷療效標準》易受患者認知水平和文化程度等的影響而出現偏差，需選擇客觀指標進一步評估。

1.6短期/長期療效

目前關于LDH患者熱敷后的隨訪研究較少，僅沈燦等[7]報道熱敷后6個月內的再入院率有所降低。

1.7不良反應

熱敷的不良反應研究相對較少，僅有少數學者進行了報道，如郭恩龍[32]等報道在治療過程中，患者并未出現任何主觀不適，且常規體檢、血尿常規、肝腎功能、心電圖、不良反應、皮膚過敏反應無明顯變化。

2機制研究

中藥熱敷是集溫熱效應和中藥局部直接滲透效應于一體的內外結合的治療方法[24,33]《黃帝內經》曰：“善治者，治皮毛，治肌膚，其次治筋脈”，皮膚表面分布的經絡與五臟六腑、氣血運行有密切的關系，研究[34]表明，中藥熱敷可通過皮膚使皮下毛細血管擴張充血，促進肌肉代謝后的廢物排出，以緩解肌肉的疼痛和痙攣。進一步研究表明，中藥熱敷可調節LDH患者的血液流變學、血流動力學、微循環及免疫力[35-36]。中藥熱敷的熱效應能夠擴張局部血管，促進血液、淋巴循環及新陳代謝，并可激活單核-巨噬細胞的功能，提高機體免疫力，降低痛覺神經興奮性，起到解痙、鎮痛的作用，最終達到機體自我修復的目的[37]；藥物成分能夠通過熱效應滲入皮下組織，增強血液和淋巴循環，減少組織水腫，促進無菌炎癥的吸收[38]，緩解肌肉、肌腱等組織的痙攣，松解軟組織的粘連，達到止痛消腫，恢復關節活動的目的[39]。

3結語與展望

由上可知，無論中藥熱敷作為單一療法還是輔助療法，其治療LDH的療效是確切的，其優勢在于操作簡單，幾乎對人體組織無損傷，不易感染，患者無痛苦且易于接受，同時減輕了患者的經濟負擔，具有良好的社會效益。中藥熱敷已被越來越多的醫護工作者所掌握，但在實際操作過程中仍存在一些問題：大多沒有根據患者臨床癥狀辨證論治，多采用單一的自擬或者協定處方。近年來，盡管關于中藥熱敷治療LDH的臨床隨機對照研究越來越多，但大多為小樣本、單中心的研究,LDH的診斷標準及中藥熱敷的藥物選擇、治療周期、熱敷方法尚不統一，缺乏不良反應、注意事項、短期/長期療效的評估，為全面準確評價熱敷治療LDH的療效帶來了困難。關于中藥熱敷治療LDH的研究大多為臨床研究，缺乏相應的基礎研究，比如關于中藥熱敷治療LDH的藥代動力學幾乎無人研究，這對于某些特殊患者尤為重要，如對于皮膚感覺傳導障礙的中風患者和糖尿病患者而言，溫度的高低就顯得特別重要，而關于溫度對中藥熱敷的透皮吸收的影響卻缺乏相應的研究。綜上，中藥熱敷的療效與藥物的煎煮方法密不可分，中藥煎煮方法恰當，可最大限度溶出其有效成分，使其發揮最佳療效，反之，有效成分被破壞，導致療效降低。目前，中藥熱敷缺少統一煎煮規范，使得部分醫務人員僅憑借經驗確定煎煮方法，隨意性較強。因此，存在其在煎煮過程中有效成分流失，同時，在治療過程中，也存在溫度、治療時間對療效的影響。因此，應進一步規范中藥熱敷治療LDH的操作規程，加強相關理論的研究，進一步提高中藥熱敷治療LDH的療效。

作者:李維燕 張麗平 董俊剛 車云霞 田芳 華燁 張芳 包利紅 方穎單位:甘肅中醫藥大學 甘肅省中醫院