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摘要：目的分析心源性腦梗死后癲癇發(fā)作特點(diǎn)、預(yù)測(cè)因素及臨床意義。方法回顧性連續(xù)收集２０１７年１月～２０１８年１２月鄭州大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的老年心源性前循環(huán)腦梗死患者３４１例。隨訪２年，根據(jù)隨訪腦卒中后有無(wú)癲癇分為癲癇組８７例和無(wú)癲癇組２５４例，比較２組臨床特征、梗死灶位置、面積和癲癇發(fā)作特征，分析其預(yù)測(cè)因素。結(jié)果癲癇組心房顫動(dòng)比例明顯高于無(wú)癲癇組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜０．０１）。癲癇組受累腦葉中顳葉、頂葉比例明顯高于無(wú)癲癇組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜０．０１）。隨訪顯示，癲癇組早發(fā)型癲癇發(fā)作率為３３．３％，晚發(fā)型癲癇發(fā)作率為６６．７％。多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回歸分析顯示，心房顫動(dòng)（ＯＲ＝０．３９４，９５％ＣＩ：０．２２７～０．６８３，Ｐ＝０．００１）、累及顳葉（ＯＲ＝０．３５３，９５％ＣＩ：０．１９８～０．６３０，Ｐ＝０．０００）、累及頂葉（ＯＲ＝０．２７１，９５％ＣＩ：０．１４８～０．４９７，Ｐ＝０．０００）與心源性腦梗死發(fā)生腦卒中后癲癇發(fā)作相關(guān)。結(jié)論心源性腦梗死梗死灶累及顳葉、頂葉時(shí)可能增加腦卒中后癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：腦梗死；癲癇；心房顫動(dòng)；卒中

癲癇和腦卒中是老年人常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，腦卒中是老年人癲癇發(fā)作的原因之一，我國(guó)腦卒中發(fā)病率逐年上升，腦卒中后癲癇發(fā)作也日益受到重視［１］。腦卒中后癲癇發(fā)作定義為既往無(wú)癲癇發(fā)作史，在腦卒中后一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)癲癇發(fā)作，按照癲癇發(fā)作時(shí)間，腦卒中后癲癇發(fā)作可分為在腦卒中后２周內(nèi)出現(xiàn)的早發(fā)型癲癇發(fā)作和２周出現(xiàn)的晚發(fā)型癲癇發(fā)作［２］。而腦卒中后癲癇是指腦卒中２周內(nèi)發(fā)生２次及以上非誘發(fā)的癇性發(fā)作，２次發(fā)作間隔在２４ｈ以上，部分腦卒中后癲癇發(fā)作可發(fā)展成腦卒中后癲癇。早發(fā)型癲癇常隨腦卒中癥狀改善而自發(fā)緩解；而晚發(fā)型癲癇多反復(fù)發(fā)作，發(fā)展為腦卒中后癲癇風(fēng)險(xiǎn)高于早發(fā)型癲癇。腦卒中后癲癇患病率不斷增加，是老年人腦卒中的主要晚期并發(fā)癥，嚴(yán)重降低腦卒中后幸存者生活質(zhì)量［３－４］。既往有研究認(rèn)為，腦卒中后癲癇發(fā)作與出血性腦卒中、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（ＮＩＨＳＳ）評(píng)分、改良的Ｒａｎｋｉｎ量表評(píng)分有關(guān)［５］。隨著社會(huì)老齡化，心源性腦梗死患者逐漸增多，而缺血性腦卒中后癲癇多數(shù)病因是心源性腦梗死，對(duì)于首次心源性腦梗死后癲癇發(fā)作的具體情況尚不明確，本研究目的是通過(guò)比較老年人心源性腦梗死患者中出現(xiàn)腦卒中后癲癇和未出現(xiàn)腦卒中后癲癇的特點(diǎn)，探討心源性腦梗死患者發(fā)生腦卒中后癲癇的預(yù)測(cè)因素和臨床意義。

１資料與方法

１．１研究對(duì)象

回顧性連續(xù)收集２０１７年１月～２０１８年１２月鄭州大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的老年心源性前循環(huán)腦梗死患者５３２例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（１）符合ＴＯＡＳＴ分型的心源性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［６］；（２）根據(jù)２０１７年修訂的《國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)》診斷腦卒中后癲癇發(fā)作［７］；（３）頭顱ＭＲＩ證實(shí)首次前循環(huán)腦梗死，所有腦卒中后癲癇發(fā)作患者均由２４ｈ動(dòng)態(tài)腦電圖證實(shí)；（４）年齡６０～８０歲；（５）ＮＩＨＳＳ評(píng)分≤２５分［８］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（１）伴有出血的腦梗死；（２）既往癲癇發(fā)作史；（３）腦外傷史；（４）帕金森病、舞蹈病等錐體外系疾病史；（５）嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤史；（６）既往有酗酒、濫用藥物、吸食毒品史。隨訪２年，最終定期完成隨訪且臨床資料完整患者３４１例，其中男性１８４例，女性１５７例，年齡６０～８０歲。根據(jù)隨訪腦卒中后有無(wú)癲癇分為癲癇組８７例和無(wú)癲癇組２５４例。本研究通過(guò)鄭州大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［（２０１８）論審第（３８）號(hào)］，所有研究對(duì)象簽署知情同意書(shū)。

１．２方法

１．２．１一般資料收集患者基本信息：記錄入組患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、既往史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、入院時(shí)ＮＩＨＳＳ評(píng)分、腦電圖和抗癲癇治療情況等信息；癲癇發(fā)作在住院期間進(jìn)行臨床評(píng)估，根據(jù)國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟分類對(duì)癲癇發(fā)作進(jìn)行分型。１．２．２影像資料采用３．０Ｔ西門子ＴｒｉｏＴｉｍ超導(dǎo)型高端成像設(shè)備（西門子公司，德國(guó)），所有患者有頭顱ＭＲＩ資料，癲癇發(fā)作者有相應(yīng)腦電圖記錄。患者掃描基線取平行于胼胝體膝部和壓部的連線，掃描范圍覆蓋全腦，行矢狀位、冠狀位和軸位掃描。使用海綿墊限制頭動(dòng)，并囑患者在掃描過(guò)程中保持靜息狀態(tài)。１．２．３腦梗死面積的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算腦梗死面積層面為彌散加權(quán)成像高信號(hào)的最大面積層面，根據(jù)Ａｄａｍａ法對(duì)腦梗死灶面積進(jìn)行分類，其中大面積梗死（≥３ｃｍ），小面積梗死（＜３ｃｍ）。

１．３隨訪

所有患者通過(guò)電話或神經(jīng)內(nèi)科門診完成腦梗死后２周、３個(gè)月±１ｄ、６個(gè)月±３ｄ、１２個(gè)月±７ｄ、２４個(gè)月±１４ｄ的隨訪，隨訪期間由專人對(duì)癲癇發(fā)作情況進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，部分患者進(jìn)行２４ｈ腦電圖檢查。

１．４統(tǒng)計(jì)學(xué)

方法采用ＳＰＳＳ２１．０統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以ｘ±ｓ表示，用兩獨(dú)立樣本ｔ檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以Ｍ（Ｑ１，Ｑ３）表示，用Ｍａｎｎ－ＷｈｉｔｎｅｙＵ檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)百分率表示，采用χ２檢驗(yàn)或Ｆｉｓｈｅｒ確切概率法，將２組比較Ｐ≤０．１０的變量進(jìn)行多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回歸分析，并計(jì)算ＯＲ值及９５％ＣＩ，Ｐ＜０．０５為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

２結(jié)果

２．１２組一般臨床資料比較

２組性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒和入院時(shí)ＮＩＨＳＳ評(píng)分比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Ｐ＞０．０５）。癲癇組心房顫動(dòng)比例明顯高于無(wú)癲癇組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜０．０１，表１）。癲癇組患者臨床發(fā)作中，全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作１６例（１８．４％），癲癇持續(xù)狀態(tài)７例（８．０％），局灶性繼發(fā)全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作３９例（４４．８％），局灶性伴或不伴有意識(shí)受損發(fā)作２５例（２８．７％）。

２．２２組影像學(xué)特征比較

２組受累腦葉中額葉、枕葉、島葉、基底核和放射冠比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＞０．０５）。癲癇組受累腦葉中顳葉、頂葉比例明顯高于無(wú)癲癇組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜０．０１，表２）。癲癇組大面積梗死５６例（６４．４％），小面積梗死３１例（３５．６％）；無(wú)癲癇組大面積梗死１４６例（５７．５％），小面積梗死灶１０８例（４２．５％），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＞０．０５）。

２．３２組隨訪結(jié)果分析

癲癇組早發(fā)型癲癇發(fā)作２９例（３３．３％），其中在腦卒中后２周內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)４例（１３．８％），在腦卒中后２周～３個(gè)月發(fā)作患者２１例（２４．１％），在腦卒中后６個(gè)月內(nèi)發(fā)作患者３４例（３９．１％），在腦卒中后１２個(gè)月內(nèi)發(fā)作患者４６例（５２．９％），在腦卒中后２４個(gè)月內(nèi)發(fā)作的晚發(fā)型癲癇患者５８例（６６．７％），其中晚發(fā)型癲癇患者復(fù)發(fā)３９例（６７．２％）。

２．４腦卒中后癲癇發(fā)作的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素

多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回歸分析顯示，心房顫動(dòng)、累及顳葉、累及頂葉與心源性腦梗死發(fā)生腦卒中后癲癇發(fā)作相關(guān)（Ｐ＜０．０１，表３）。

３討論

腦卒中后癲癇發(fā)作是指既往無(wú)癲癇史，并發(fā)于腦卒中之后，且排除其他因素引起的癲癇發(fā)作，發(fā)作比例在２％～２０％。腦卒中后癲癇發(fā)作患者腦電圖特點(diǎn)是以局限性慢波為主，不同癲癇發(fā)作部位腦電圖存在差異。心源性腦梗死是常見(jiàn)的腦梗死亞型，本研究結(jié)果顯示，心源性腦梗死后出現(xiàn)腦卒中后癲癇比例為２５．５％，分析其中原因可能是心源性栓子突然堵塞動(dòng)脈形成栓塞，栓塞性梗死發(fā)展較快，沒(méi)有時(shí)間建立側(cè)支循環(huán)，且易引起腦血管痙攣，加重缺血程度，故栓塞性腦梗死較腦動(dòng)脈硬化性腦梗死臨床缺血常更嚴(yán)重，增加心源性腦梗死出現(xiàn)腦卒中后癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)栓塞后栓子易脫落分解破裂，游走至細(xì)小血管形成新的栓塞灶，原梗死部位血管可因缺血再灌注形成出血性梗死，進(jìn)一步加重梗死區(qū)域神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)損害，這可能是心源性腦梗死中腦卒中后癲癇發(fā)生率較高的原因［９］。本研究結(jié)果表明，心源性腦梗死后早發(fā)型癲癇發(fā)作率為３３．３％，晚發(fā)型癲癇發(fā)作率為６６．７％，心源性腦梗死后早發(fā)型癲癇較多，這與《中國(guó)缺血性腦卒中診治指南２０１８》中提出的缺血性腦卒中后早發(fā)型癲癇率為２％～３３％，晚發(fā)型癲癇為３％～６７％結(jié)果類似，可能與兩者形成機(jī)制不同有關(guān)［１０］。早發(fā)型癲癇多指在梗死后２周內(nèi)形成的癲癇發(fā)作，它主要與急性期梗死灶內(nèi)缺血缺氧引發(fā)的代謝紊亂有關(guān)，多隨著缺血缺氧情況緩解而自發(fā)緩解［１１－１３］。晚發(fā)型癲癇多與梗死灶內(nèi)殘留細(xì)胞、膠質(zhì)增生及瘢痕，可形成新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，成為新的致癇灶，同時(shí)梗死灶內(nèi)細(xì)胞膜通透性改變、神經(jīng)缺損后代償增生可能引起神經(jīng)元過(guò)度興奮和放電，出現(xiàn)癲癇［１４－１５］。本研究結(jié)果顯示，心源性腦梗死腦卒中后癲癇類型主要為局灶性伴或不伴有意識(shí)受損發(fā)作及局灶性繼發(fā)全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作，與是否發(fā)生腦卒中后癲癇發(fā)作和梗死灶面積大小無(wú)關(guān)，與梗死部位有關(guān)，癲癇組受累腦葉中顳葉、頂葉比例明顯高于無(wú)癲癇組，提示當(dāng)梗死部位在顳葉和頂葉者更易出現(xiàn)腦卒中后癲癇發(fā)作［１６］。這可能與心源性腦梗死多累及大腦中動(dòng)脈及顳葉皮質(zhì)和頂葉結(jié)構(gòu)有關(guān)。心源性腦梗死受累血管多在大腦中動(dòng)脈主干，若栓子脫落分解破裂可隨血流進(jìn)一步堵塞支配皮質(zhì)細(xì)小分支，形成相應(yīng)腦葉以皮質(zhì)為主的梗死。當(dāng)梗死部位累及顳葉更易出現(xiàn)腦卒中后癲癇發(fā)作的原因可能是累及顳葉尤其是顳葉內(nèi)側(cè)面海馬時(shí)，急性期代謝紊亂和梗死恢復(fù)期海馬區(qū)錐體細(xì)胞缺失、膠質(zhì)細(xì)胞增生等成為腦卒中后癲癇發(fā)作的誘發(fā)因素。當(dāng)梗死部位累及頂葉時(shí)更易出現(xiàn)腦卒中后癲癇發(fā)作可能與頂葉本身結(jié)構(gòu)有關(guān)，頂葉和周圍腦葉、內(nèi)外囊等有豐富的纖維束連結(jié)，這些纖維束可延伸到同側(cè)島葉皮質(zhì)、丘腦網(wǎng)狀核和丘腦外側(cè)核；當(dāng)頂葉區(qū)域發(fā)生梗死后，正常神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)發(fā)生改變，神經(jīng)傳導(dǎo)出現(xiàn)異常，異常傳導(dǎo)可通過(guò)廣泛纖維連結(jié)波及其他結(jié)構(gòu)，誘導(dǎo)腦卒中后癲癇發(fā)作出現(xiàn)。另外，在本研究的２４個(gè)月隨訪期間，早發(fā)型癲癇患者１次癲癇發(fā)作后復(fù)發(fā)比例為１３．８％，而晚發(fā)型癲癇患者１次癲癇發(fā)作后復(fù)發(fā)比例為６７．２％，晚發(fā)型癲癇患者較早發(fā)型癲癇患者有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，這與腦卒中后每１次癲癇發(fā)作都可能增加缺血組織局部代謝和耗氧量，加重缺血組織損傷，增加復(fù)發(fā)可能性有關(guān)［１７－１８］。有研究表明，多數(shù)腦卒中后癲癇發(fā)作患者認(rèn)知功能會(huì)隨著癲癇復(fù)發(fā)而下降，腦梗死后神經(jīng)功能缺損、腦卒中后癲癇高復(fù)發(fā)率及引發(fā)的認(rèn)知功能下降均嚴(yán)重影響腦梗死后幸存患者的生活質(zhì)量，所以應(yīng)該重視腦梗死后癲癇的防治。對(duì)于心源性腦梗死急性期患者，臨床醫(yī)師應(yīng)該意識(shí)到患者存在繼發(fā)癲癇的可能，要密切觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作，并進(jìn)一步診治。由于腦卒中到腦卒中后癲癇的發(fā)生有時(shí)間差，部分患者可能因癥狀不典型而未到醫(yī)院就診，本研究可能存在一定的漏診率，心源性腦梗死后出現(xiàn)癲癇發(fā)作率更高，對(duì)于心源性腦梗死患者，尤其是梗死灶累及顳葉、頂葉患者是否需要使用抗癲癇藥物作為一級(jí)預(yù)防，以及在腦梗死后出現(xiàn)癲癇發(fā)作后是否需要使用抗癲癇藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，目前尚不清楚。因此對(duì)于此類患者應(yīng)該如何進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)，減少腦卒中后癲癇發(fā)作，改善患者生存質(zhì)量，仍需進(jìn)一步前瞻性、大樣本、多中心的研究。

作者:鮑婕妤 劉娜 張靜 蔡萌萌 晁琳琳 趙建華