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摘要：臨床藥物治療學(xué)是藥學(xué)本科專(zhuān)業(yè)的重要課程之一，也是現(xiàn)代藥學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，具有實(shí)踐性和綜合性的特點(diǎn)。將單病種案例教學(xué)應(yīng)用于臨床藥物治療學(xué)的教學(xué)過(guò)程，可借助改編后的真實(shí)單病種案例，有效地將理論知識(shí)點(diǎn)融入案例進(jìn)行教學(xué)實(shí)踐，能夠更好地啟發(fā)本科生“以患者為中心”，基于案例全面考慮，提高學(xué)生分析和解決問(wèn)題的能力，鍛煉學(xué)生的臨床思維能力，為其走上臨床藥師工作崗位打下基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：單病種案例教學(xué)；臨床藥物治療學(xué)；藥學(xué)；實(shí)踐

臨床藥物治療學(xué)是一門(mén)以合理用藥為核心的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)課程，主要是運(yùn)用藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)，結(jié)合患者的病理生理特點(diǎn)，制訂個(gè)體化藥物治療方案并進(jìn)行恰當(dāng)?shù)乃帉W(xué)監(jiān)護(hù)，以獲得最佳治療效果和降低治療風(fēng)險(xiǎn)[1]。該課程是一門(mén)實(shí)用性很強(qiáng)的綜合性學(xué)科[2-3]，對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)相對(duì)較為缺乏的藥學(xué)本科生來(lái)說(shuō)是一門(mén)具有挑戰(zhàn)性的課程[4]。目前，西安交通大學(xué)的臨床藥物治療學(xué)主要由附屬醫(yī)院臨床藥師授課，課堂教學(xué)大多采用案例教學(xué)法[5]，由于學(xué)生對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)，所以在臨床思維擴(kuò)展上的教學(xué)效果有限[6]。隨著藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)型的推進(jìn)，臨床藥物治療學(xué)教學(xué)與臨床實(shí)際脫節(jié)的矛盾日益突出[2]。單病種案例教學(xué)是以單病種案例為基礎(chǔ)，通過(guò)討論鍛煉學(xué)生的臨床思維。本研究以《成人社區(qū)獲得性肺炎的藥物治療》為例，選取社區(qū)獲得性肺炎單病種案例，將理論知識(shí)融入實(shí)踐討論，引導(dǎo)學(xué)生以患者為中心，提高臨床治療能力，為臨床合理用藥和開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)打下基礎(chǔ)。

1單病種案例教學(xué)實(shí)例的選擇

國(guó)家衛(wèi)健委已將單病種數(shù)量擴(kuò)展至51種，在講述疾病的藥物治療時(shí)，可以選取相應(yīng)的單病種案例作為教學(xué)案例，例如在講述“社區(qū)獲得性肺炎的藥物治療”章節(jié)時(shí)，選擇臨床藥師實(shí)踐過(guò)的典型成人社區(qū)獲得性肺炎單病種案例，進(jìn)行加工修飾，使之覆蓋完整的授課內(nèi)容，包括臨床診斷、臨床表現(xiàn)、病情嚴(yán)重程度、可能的病原體、抗感染方案選擇及臨床療效評(píng)估及健康教育等。

2單病種案例教學(xué)的實(shí)踐

2.1課前組織預(yù)習(xí)

提前向?qū)W生展示《成人社區(qū)獲得性肺炎的藥物治療》單病種教學(xué)案例：患者，男，49歲，主訴“咳嗽、咳痰、喘息2周”。2周前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為黃色膿樣粘痰，胸悶、喘息、鼻塞，余無(wú)特殊，自服“阿莫西林克拉維酸、頭孢克洛”等，癥狀無(wú)明顯改善，入院診斷為“社區(qū)獲得性肺炎”。無(wú)過(guò)敏史。入院查體：體溫36.2℃，心率98次/分，呼吸20次/分，血壓120/70mmHg，神清，喘息貌，無(wú)力型，咽充血，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音。血常規(guī)顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.21×109/L，中性粒細(xì)胞百分比82.6%，淋巴細(xì)胞百分比14%，CRP(-)。肝腎功正常。胸部CT平掃示左舌葉炎癥。肺常規(guī)通氣功能示肺儲(chǔ)備功能下降。入院后給予左氧氟沙星注射液0.5giv.dripqd；布地奈德混懸液1mg+吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液2.5mg霧化bid；多索茶堿0.2g+甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg+5%葡萄糖注射液250mliv.dripqd；氨溴索60ml+生理鹽水250mliv.dripqd；孟魯司特鈉片10mgpoqn。入院第3天胸悶、喘息癥狀改善，無(wú)發(fā)熱，血培養(yǎng)(-)，繼續(xù)左氧氟沙星抗感染共14天，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.46×109/L，中性粒細(xì)胞百分比56.4%，淋巴細(xì)胞百分比37.8%，CRP(-)。后又因外出受涼，體溫38.1℃，伴頭痛、鼻塞、噴嚏加重，咳嗽加重，雙肺呼吸音粗，給予哌拉西林他唑巴坦4.5g+5%葡萄糖注射液100mliv.dripq8h抗感染5天，復(fù)查胸部CT，炎癥吸收良好，血常規(guī)(-)，改為左氧氟沙星膠囊口服2天，癥狀好轉(zhuǎn)、體征平穩(wěn)，可出院。出院帶藥左氧氟沙星膠囊0.4gpoqd，3天。

2.2針對(duì)病例擬定討論點(diǎn)

針對(duì)該案例并圍繞教學(xué)內(nèi)容及重點(diǎn)難點(diǎn)，提出引導(dǎo)性的醫(yī)療問(wèn)題和藥學(xué)問(wèn)題：（1）敘述患者診斷為“社區(qū)獲得性肺炎”的依據(jù)；（2）分析引起該患者發(fā)生肺部感染的可能病原菌及其流行病學(xué)特征；（3）結(jié)合患者情況分析經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案；（4）討論該患者的其他治療措施；（5）對(duì)該患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)；（6）對(duì)該患者進(jìn)行出院教育。此外，向?qū)W生提供《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》作為參考，鼓勵(lì)學(xué)生查閱更多資料。通過(guò)以上問(wèn)題的設(shè)定，使學(xué)生了解社區(qū)獲得性肺炎的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，初步判斷病情嚴(yán)重程度，學(xué)會(huì)以患者為中心，結(jié)合具體情況制訂個(gè)體化藥物治療方案，在治療期間進(jìn)行恰當(dāng)?shù)寞熜гu(píng)估及藥學(xué)監(jiān)護(hù)，出院時(shí)進(jìn)行出院教育。

2.3組織課堂討論

課堂討論是單病種案例教學(xué)的重點(diǎn)，教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生緊扣擬定討論點(diǎn)進(jìn)行互動(dòng)，總結(jié)有意義的討論點(diǎn)，剔除有歧義的討論點(diǎn)。結(jié)合該案例，用一節(jié)課時(shí)間主要圍繞以下幾方面進(jìn)行討論：2.3.1社區(qū)獲得性肺炎的診斷依據(jù)。社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。結(jié)合該患者個(gè)體情況：起病急，2周前出現(xiàn)咳嗽，咳黃色膿樣粘痰，伴胸悶、喘息，可聞及支氣管呼吸音；實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞>10×109/L；胸部CT示左舌葉炎癥，故社區(qū)獲得性肺炎診斷明確。2.3.2初始治療方案的選擇。青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者的主要致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體等。該患者49歲，無(wú)基礎(chǔ)疾病，患病2周，應(yīng)用青霉素類(lèi)及頭孢菌素類(lèi)治療效果不佳，應(yīng)考慮非典型病原體，故初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染可選用肺組織穿透性較強(qiáng)的喹諾酮類(lèi)，及時(shí)行病原學(xué)送檢。2.3.3社區(qū)獲得性肺炎的輔助治療。患者入院時(shí)雙肺可聞及哮鳴音，治療時(shí)以控制感染為主，此外，有必要對(duì)中、重度患者補(bǔ)液，保持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持及物理治療。該患者有咳嗽、咳黃色膿樣痰液，給予氨溴索促進(jìn)黏痰溶解分泌。患者氣道炎癥-氣道高反應(yīng)性，有必要霧化治療，使用茶堿類(lèi)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可盡快緩解癥狀。2.3.4糖皮質(zhì)激素的輔助治療糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克的社區(qū)獲得性肺炎患者的病死率，在休克糾正后應(yīng)及時(shí)停藥，用藥一般不超過(guò)7天。有學(xué)生認(rèn)為糖皮質(zhì)激素可降低機(jī)體免疫功能，長(zhǎng)期應(yīng)用可誘發(fā)或加重感染，僅在嚴(yán)重感染導(dǎo)致休克時(shí)可加用；另有學(xué)生認(rèn)為該患者初始治療全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用容易掩蓋感染指征，應(yīng)首選局部吸入。2.3.5藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)。在“以患者為中心”的醫(yī)療模式下，藥學(xué)生須對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，包括藥物治療效果、藥物相互作用及不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)。在初始抗感染時(shí)，應(yīng)關(guān)注細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、血常規(guī)、肝腎功、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原等指標(biāo)；治療過(guò)程中應(yīng)告知患者在吸入糖皮質(zhì)激素后及時(shí)用溫開(kāi)水含漱口咽部，以防止念珠菌定植、感染，靜滴左氧氟沙星時(shí)避免陽(yáng)光暴曬。2.3.6初始治療后的評(píng)價(jià)。臨床藥物治療學(xué)不同于藥學(xué)基礎(chǔ)課的最大區(qū)別是要對(duì)患者療效進(jìn)行評(píng)估，因此，單病種教學(xué)要重視對(duì)治療效果評(píng)價(jià)能力的培養(yǎng)。該患者初始治療72小時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估療效。該患者在初始治療后癥狀好轉(zhuǎn)，感染指標(biāo)下降，提示抗感染治療有效，繼續(xù)左氧氟沙星抗感染共14天。2.3.7再次感染后的治療方案選擇。患者在住院期間因外出受涼，出現(xiàn)發(fā)熱，考慮到住院期間以革蘭陰性桿菌為主，且經(jīng)過(guò)前期治療，出現(xiàn)耐藥菌株的可能性較大，故更換抗感染方案為哌拉西林他唑巴坦，需復(fù)查胸部CT以了解有無(wú)肺炎面積擴(kuò)大的可能。本部分討論出現(xiàn)了藥物選擇分歧，考慮到長(zhǎng)期住院后出現(xiàn)銅綠假單胞菌感染可能性更大，故認(rèn)為哌拉西林他唑巴坦治療合理。該討論點(diǎn)可以?xún)?yōu)選有陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果的單病種案例，以降低討論難度。2.3.8出院標(biāo)準(zhǔn)患者病情明顯好轉(zhuǎn)，體溫正常超過(guò)24小時(shí)，臨床指標(biāo)穩(wěn)定，可序慣左氧氟沙星口服，出院繼續(xù)用足10天療程，叮囑患者用藥期間避免過(guò)度陽(yáng)光照曬，多飲水，多休息，避免受涼。

3結(jié)合病例進(jìn)行講解

課堂討論之后，教師結(jié)合該單病種案例詳細(xì)講解成人社區(qū)獲得性肺炎的病因及發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、藥物治療原則、治療藥物的選用原則等，引導(dǎo)學(xué)生回顧病例、歸納總結(jié)。面對(duì)糖皮質(zhì)激素的輔助治療、抗感染方案的選擇這些討論分歧，應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行分析，使得學(xué)生對(duì)社區(qū)獲得性肺炎有了更為鮮活的認(rèn)知，不僅能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使他們獲得更好的課堂參與度，還能使學(xué)生獨(dú)立思考，學(xué)會(huì)“以患者為中心”處理問(wèn)題，進(jìn)而提升知識(shí)儲(chǔ)備、開(kāi)闊視野。

4結(jié)語(yǔ)

臨床藥物治療學(xué)是一門(mén)集藥學(xué)知識(shí)和臨床技能于一體、強(qiáng)調(diào)應(yīng)用實(shí)踐的課程。單病種案例教學(xué)能夠使學(xué)生更好地結(jié)合患者情況進(jìn)行用藥選擇及療效評(píng)價(jià)，在授課時(shí)，教師應(yīng)重視案例的選擇和收集，帶教的臨床藥師盡量選擇自己親身經(jīng)歷的案例并適當(dāng)加工，使作為教學(xué)的單病種案例具有簡(jiǎn)潔性、針對(duì)性、實(shí)用性特點(diǎn)，讓學(xué)生學(xué)會(huì)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)和循證藥學(xué)知識(shí)正確地選用藥物，實(shí)施個(gè)體化治療，進(jìn)一步了解該課程的意義，并對(duì)藥物治療產(chǎn)生敬畏感。教師在課堂中要發(fā)揮好組織引導(dǎo)的角色，引導(dǎo)學(xué)生圍繞設(shè)定的討論內(nèi)容闡述自身看法，培養(yǎng)其建立循證的臨床思維，從患者的全局考慮，使學(xué)生逐步具有獨(dú)立分析和解決問(wèn)題的能力。

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作者:胡薩薩 王陶陶 陳思穎 馬瑛 尤海生 單位:西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部