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摘要探討案例教學法在腎移植患者藥物治療教學中的應用。案例教學法改變原有的教學模式，引導學生主動學習，有利于培養學生學習和解決問題的能力，從而提高教學質量。本文對1例腎移植術后發生小腸水腫的案例進行案例教學，實施步驟是首先講授式教學，學習理論知識，然后發放案例資料并提出具體臨床問題。在學生系統查詢后組織學生充分討論，最后教師進行課堂總結。其中，案例的選擇是教學案例法成功的前提和基礎，組織學生討論是案例教學法的主要授課形式。案例教學法以臨床具體案例出發，通過理論知識授課、課前準備、課中討論、課后總結的案例教學方式，使得學生對于免疫抑制劑的臨床應用有了更深刻的理解，增加了臨床知識的生動有趣性，提高了學習的積極性和主動性。

關鍵詞案例教學法；臨床藥學；腎移植術后；免疫治療方案

案例教學法(case-basedlearning，CBL)是以案例指導學生查詢有關資料、獨立思考或集體協作，組織學生對事件、情境的構成進行積極主動的探究活動的一種教學模式[1]，對于提高教學效果有著顯著效果[2]。案例教學法的核心在于教師圍繞教學的重點內容選取密切相關的案例，結合案例提出問題，引導學生主動學習，并培養科學研究的思維方式[3]。臨床藥學是一門將藥學與臨床相結合，研究與實踐藥物治療，提高藥物治療水平的綜合性學科[4]。因此，將案例教學法融入到臨床藥學學生的教學中，可以使學生更好的理解臨床用藥的問題，更直觀的感受到合理用藥的意義。和其他疾病相比，腎移植患者的藥物相對復雜，用藥品種眾多、免疫抑制劑治療窗窄、藥物相互作用較多，因此，對此類特殊人群藥物治療的授課采用案例教學法的形式，可以顯著提高教學效果。本文通過1例腎移植術后發生小腸水腫的案例，開展案例教學實踐。

1案例教學法實踐

1.1理論授課

案例教學開始前，教師向學生進行2課時的理論授課，教導學生閱讀學習腎移植術后藥物治療的相關教材及診療指南(《腎移植臨床用藥》[5]、《器官移植免疫抑制劑臨床應用技術規范(2019)》[6]、《KDIGOclinicalpracticeguidelineforthecareofkidneytransplantrecipients》[7])。了解腎移植的適應癥，掌握腎移植術后的免疫抑制治療方案，各類免疫抑制劑的用法、注意事項及血藥濃度監測，腎移植術后受者的患者教育等。腎移植是終末期慢性腎衰竭患者最理想的腎臟替代療法[8]。然而，移植術后患者在服用大量免疫抑制劑的同時，需要服用其他多種藥物，治療藥物趨于復雜。因此，此類患者是臨床藥師工作的關注重點人群。

1.2案例發放

案例教學課前兩周發放案例資料，資料包括患者詳細的全部病史資料，并根據此資料提出具體的臨床問題。具體案例如下：患者女性，因“蛋白尿1年，惡心、乏力8個月”于2017年11月28日入院。2017年11月29日患者進行同種腎移植手術。手術后第2天，患者出現胃部不適，懷疑為甲強龍胃腸道不良反應，將甲強龍沖擊500mg改為250mg，并給予對癥治療。CT結果顯示腸壁大面積增厚，腸梗阻不排除。術后第六日，患者出現腹部疼痛，伴有惡心、嘔吐和腹瀉癥狀。急行開腹探查術，顯示距Trietz韌帶50cm處有近120cm的小腸水腫。將西羅莫司改為麥考酚鈉腸溶片360mg每日二次治療?；颊叩陌Y狀在停藥后48小時緩解，術后第11天，CT結果顯示小腸水腫及腹水消失。術后13天，患者開始進流食，此時免疫方案為他克莫司2.5mg每日二次(谷濃度8.9ng/mL)，麥考酚鈉腸溶片360mg每日二次，潑尼松10mg。術后15天，患者他克莫司濃度降為5.4ng/mL，增加他克莫司劑量為早2.5mg，晚3mg。術后17天，患者他克莫司濃度進一步下降為4.3ng/mL，繼續增加他克莫司劑量。囑患者將喝雞湯時間與服藥時間充分分開。術后第19天，患者他克莫司谷濃度變為13.4ng/mL，將他克莫司劑量改為早2.5mg，晚3mg。術后21天，患者他克莫司濃度為10.3ng/mL，隨后穩定在10ng/mL左右。術后25天，患者出院。針對此病例，具體的臨床問題包括：⑴免疫制劑的常見及罕見不良反應；⑵引起神經性水腫的常見藥物；⑶此患者神經性水腫的可疑藥物；⑷藥物導致神經性水腫的治療方法；⑸免疫抑制劑的相互作用機制；⑹免疫抑制劑發生相互作用的常見藥物。在此過程中應注意培養學生結合案例獨立查詢文獻的能力，給予學生獨立思考的空間。

1.3課堂討論

組織學生討論是案例教學法的主要授課形式，學生對案例的系統查詢和充分探討，是學生理解知識點的重要步驟。首先老師介紹案例，接下來按照小組形式對課前提出的具體臨床問題進行匯報討論。教師應引導和把握問題，控制討論進度，但對于討論結果不進行任何評論。遇到同一問題，不同觀點時，應引導學生積極討論，各抒己見，營造良好的課堂討論氛圍。在案例討論過程中，應保障學生的參與程度與參與質量，充分調動學生的討論熱情。啟發學生分析患者發生小腸水腫的可能原因，根據前期的文獻查詢，討論神經性水腫的原因并最終總結臨床問題的答案。神經性水腫是一種發生在皮膚和黏膜的自限性疾病。大多由食物或者藥物引起，有時可能沒有任何的誘因[9]。既往報道中，西羅莫司引起的神經性水腫發生率為2.2-9.6%[10]。神經性水腫的發生機制主要由組胺、緩激肽或其他原因引起[11]。研究發現，西羅莫司可直接引起損傷，引起緩激肽介導的內皮依賴性血管舒張[12]。隨后引導學生對此不良反應的診斷標準參照以下5個原則進行判斷：⑴用藥與不良反應的出現有無合理的時間關系？⑵該不良反應是否符合該藥已知的ADR類型？⑶A不良反應是否可用合并用藥的相互作用、患者病情進展、其他治療的影響來解釋？⑷停藥或減量后不良反應是否消失或減輕？⑸再次使用可疑藥品是否再次出現同樣不良反應。不良反應的評價結果分為6級：肯定、很可能、可能、可能無關、待評價、無法評價。免疫抑制劑是治療窗非常窄的藥物，很多因素都會引起血藥濃度的波動，比如飲食、身體狀況、合并用藥等。當臨床出現血藥濃度不正常波動時，應首先關注患者的生活習慣、飲食結構等因素，從而排除相關因素對于血藥濃度的影響。引導學生討論免疫抑制劑的相互作用，分析此患者血藥濃度波動的原因。他克莫司是大分子(相對分子量為822.03Da)的親脂性藥物，吸收不穩定，口服生物利用度差異顯著(5%-67%)[13]。食物種類和進餐時間可影響他克莫司的生物利用度。與禁食相比，食物尤其是高脂飲食可使其生物利用度明顯降低。研究發現，進餐1.5小時后服用他克莫司亦可使其吸收明顯降低[14]。通過此病例，形象的展示食物對他克莫司血藥濃度的影響，提醒學生在以后的臨床實踐中，應提醒醫師關注食物對藥物的影響，并囑托患者平衡飲食，將高脂食物與他克莫司的間隔時間足夠長，從而減少食物對他克莫司濃度的影響。

1.4課堂總結

在學生的踴躍發言和積極討論后，教師結合臨床實際情況，對學生的發言進行評價，點評總結進行彌補性、提高性講解。在講解臨床用藥知識點后，再次請學生總結發言。分析在案例分析、系統文獻調研過程存在的不足，并總結此次案例教學的收獲。

2案例教學法的注意問題

2.1案例的選擇

案例的選擇是教學案例法成功

的前提和基礎。案例應從臨床實際出發，結合課堂的知識點，有選擇有目的的確定最終教學案例。案例的選擇應具有代表性、生動性及目的性。有代表的案例可以和臨床實際工作相結合，反應臨床工作的實際問題，生動的案例可以激發學生的學習熱情，有目的性的案例可以囊括課堂所要傳達的藥學知識點。案例的數量不要選擇過多，1~3個為宜，使學生可以更深入細致的分析學習案例，掌握相對應的藥學知識點。

2.2師生角色和責任

傳統教學中，老師的角色定位于講解教材。而在案例教學法中教師的職責更多為指導者和推動者[15]。其責任包括：在授課前確認教學案例；在授課中引導并控制討論解決案例中的藥學問題；在授課后總結評價，啟智解惑。而學生的角色便由單純的聽課者和知識的接受者，變為主動學習的知識探索者。其責任包括：在課前認真學習病例，系統查詢藥學知識點；在課中積極討論，踴躍發言，表達自己對于案例的理解和臨床問題的解決方案；在課后認真反思自己查詢中的不足，總結相關的藥學知識點。本案例教學法的教學要點包括掌握腎移植術后的常規免疫抑制方案、藥物不良反應和相互作用。案例教學法實際上一種“主動學習”的教學模式[16]。腎移植受者需要長期服用免疫抑制劑，同時可能需要服用抗感染藥物、降壓藥物、降糖藥物等多種合并用藥，用藥非常復雜。對于這類復雜人群的教學，應在教學方式中不斷探索，通過案例資料查詢、充分課堂討論、課后總結等環節，加強師生互動，將知識點貫穿在案例中，增加學生獲取知識的能力，調動學生的學習熱情，提高綜合素質。

作者:楊輝 于曉佳 安卓玲 單位:首都醫科大學附屬北京朝陽醫院藥事部