病例分析法在獸醫病理生理學中探索
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摘要：獸醫病理生理學是為動物醫學本科生開設的一門連接基礎獸醫和臨床獸醫知識的橋梁課程。針對動物醫學專業培養方案及學科特點，在獸醫病理生理學課堂中進行病例分析法的教學探索。依據課堂上老師講授的知識點，讓學生課下搜尋病例，教師通過篩選學生搜集的典型病例并與學生共同剖析，達到激發學生學習興趣、鞏固理論知識并學以致用、拓展知識面以及培養學生科研創新思維的目的。通過三年的實踐教學證明案例分析教學法能有效激發學生學習積極性和提升學生的綜合素質，同時也提升教師的教學能力和教學質量。
獸醫病理學是動物醫學本科專業一門重要的必修課程，主要探討疾病發生發展的普遍規律、病理過程和患病機體各系統器官病理學改變，它是連接基礎獸醫學和臨床獸醫學之間的橋梁，同時也是與多學科密切交叉相關的綜合性邊緣學科[1]。獸醫病理學從內容上分為獸醫病理生理學和獸醫病理解剖學兩門課程，獸醫病理生理學著重分析患病動物機能、代謝改變，在動物醫學專業的培養方案中一般開課時間先于獸醫病理解剖學（以講授患病動物組織器官形態結構的改變為主，直觀性強，學生容易理解）。傳統的教學方法以教師講授為主要形式，但由于獸醫病理生理學的課時少、內容多，加上理論知識難度相對較大，不利于學生掌握獸醫病理生理學知識和學生分析問題、解決問題等綜合能力的培養，給動物醫學專業學生完成從獸醫基礎到獸醫臨床課程的過渡造成困難[2-3]。在醫學人才培養過程中，病例討論是見習醫生最好的學習方法[4]。在近幾年的教學過程中，筆者用學生搜集的典型病例分享法教學，在動物醫學專業的獸醫病理生理學教學中摸索應用，發現該方法可以增強學生的學習主動性，提高教學效果。
一、針對課程內容讓學生有選擇地進行病例搜集
筆者所在學校開設的獸醫病理生理課理論課32學時，涉及14章的內容，平均每章內容2學時授課時間。實驗課15學時，根據理論課的內容，圍繞發熱、缺氧、水腫及肝和腎功能不全的內容開設5次實驗課。鑒于理論課的授課學時有限，結合實驗課開設的內容（有實驗內容的章節，學生可以通過實驗鞏固對理論的掌握），加深學生對理論知識點的掌握，有針對性地選取疾病論、自由基、細胞信號轉導異常及細胞凋亡等部分章節內容，在老師理論授課完畢后，讓學生針對知識點內容搜集臨床病例（最好不要重復老師課堂講解的病例）來說明課堂教授的知識點在臨床疾病診斷中的應用。在老師的提示下，學生根據自己興趣去查找病例，舉一反三式的強化知識點的理解和運用。因此這些典型病例不是像其他文獻報道的老師選擇的典型病例[5-6]，而是學生在課下通過學校圖書館或網絡數據資源查找，并結合知識點內容進行深度剖析的典型病例。如疾病論一章，老師講授疾病的4種發生機制后，讓學生課下查找自己感興趣的疾病，將學過的任何一種或幾種發生機制，用圖示法去解釋。自由基章節內容根據自由基的危害，舉例說明自由基在疾病發生發展中的作用。而對于細胞信號異常與疾病一章，考慮到該章內容是目前科研研究的熱點，涉及前沿的技術方法也比較多，讓學生用病理生理學的思維去思考問題，并與細胞凋亡章節的內容如細胞凋亡的分子機制互為印證。雖然大家知道常規的一張化驗單反映的是機體機能代謝的改變，但是從深層次去理解這些指標的變化，運用細胞信號轉導異常的機制，就是在分子水平去理解疾病發生的機制。這樣既能把章節之中的內容通過查找典型病例密切聯系起來，也對今后需要進一步深造的同學進行科研思維的訓練。
二、典型病例分享激發學生的學習興趣
雖然在課堂上老師在講述知識點時也會引用典型的病例，如上呼吸道感染和大腸桿菌性腹瀉。這些病例都是臨床常見病例，不管是人，還是動物，考慮到該門課是學生第一次接觸疾病，舉這些病例學生更易理解。而讓學生課下針對知識點搜索更多的病例，一是激發學生的學習興趣和增加學習的主動性，使他們能夠學以致用；二是鞏固所學的理論知識，拓展知識面，為后期的臨床課程起到重要的引導作用。圍繞疾病論的發病機制進行舉例，兩個自然班（64名學生）提交了39種疾病，除了畜禽常見的疾病如非洲豬瘟、副豬嗜血桿菌病、家兔球蟲病、口蹄疫、馬立克氏病、新城疫、鴨病毒性肝炎、瘋牛病和豬流感等12種疾病外，還包括人醫研究熱門的疾病如新冠肺炎、艾滋病、阿爾茨海默癥、結核病、狂犬病、克雷伯氏菌肺炎、過敏性鼻炎、糖尿病、抑郁癥、腎結石、闌尾炎、流感、慢性乙肝及高血壓等20種，其次是小動物疾病如貓泛白細胞癥、貓冠狀病毒、貓杯狀病毒病、犬細小和犬瘟熱等7種疾病。根據學生提交的作業，選取其對疾病的發生機制全面查閱資料，并能圖文并茂地闡述清楚典型病例并發送至QQ學習群進行分享討論，鼓勵這些學生再接再厲，同時也將他們的作業作為示范，讓其他學生向他們學習。如羅夢雨同學搜集的典型病例———變應性鼻炎（見圖1），即過敏性鼻炎。呼吸道的過敏性炎癥在臨床中比較多見，不但人醫，在小動物疾病中也是最常見的疾病之一。圖1圍繞疾病發生發展過程中的三大規律，即因果轉化規律、損傷和抗損傷規律及局部和整體的規律，以圖解及文字說明的形式，結合色彩的應用，把變應性鼻炎的發病規律闡述的清晰明了。圍繞自由基參與的疾病提交的病例數多達45種，其中2/3為人醫的疾病。細胞凋亡相關的病例提交有29例，17例是關于畜禽的腫瘤病（如雞白血病、馬立克氏病）或免疫抑制性疾病（傳染性法氏囊病，豬圓環病毒病、藍耳病和雞傳貧等）的。而關于信號轉導異常與疾病的舉例多數學生圍繞腫瘤泛泛而談，提交的典型病例只有12例，且都是與人醫相關的疾病如動脈粥樣硬化、阿爾茨海默癥、Ⅱ型糖尿病、膠質瘤、心力衰竭、風濕性關節炎（見圖2）和肝癌等。通過學生提交的病例種類以及對相關知識點的理解，老師可以了解學生的學習興趣和對臨床知識的渴求，有針對性地進行后續的教學。進一步引導學生用獸醫病理學的理論去解釋動物醫學臨床中觀察到的現象，既要了解在動物醫學和人醫中應用的區別，也要知道兩者之間有不可分割的聯系，尤其是小動物疾病，目前的診療水平幾乎和人醫并齊。以張芷涵同學提供的風濕性關節炎發生過程中的信號轉導異常為例，圖2首先概述信號通路JAK-STAT，然后查閱參考文獻找出風濕性關節炎的發生原因及其介導的JAK-STAT信號通路轉導異常的環節，并對下游信號分子引起的炎癥反應進行了詳細闡述，最后提出了臨床上擬解決的治療方案。該病例既對課堂上老師講授的主要信號通路進行了復習，提示大家深入了解信號通路在疾病發生中的作用是為了更好地找到治療疾病的靶點，強化學習信號轉導的意義，同時使要進一步深造的同學了解查閱文獻的重要性，反映了學生發現問題解決問題的能力。
三、加大平時成績在課程成績考核中的比例才有利于學生的自主學習
在以往的課程評定中，平時成績只占20%，并未引起學生對平時成績的重視，導致學生對平時作業的積極性不高。很多學生都是結業考試前臨陣磨槍，靠死記硬背考得高分，并不能真實反映其對課程知識的掌握程度，更談不上在后續課程中的應用。為綜合測評學生的各方面能力，曾更改過該課程的成績考核標準。將該課成績分為20%平時成績+20%課堂表現及出勤情況+60%結業考試。目前使用雨課堂軟件上課，出勤情況可以統計，但是兩個自然班的60多名學生僅靠課堂上學生表現也很難去逐一評定。翻轉課堂采用“混合式”學習方式，它包括課前的在線學習和課堂面對面教學兩部分[7]。筆者也曾試過翻轉課堂教學模式，一個班級分5個小組，但是課堂上的發言僅局限在組長等少數人，很難評價班級所有學生的課堂表現。因此本學期提出新的考核標準，加大平時成績的比例，課程的成績核定標準為30%平時成績+10%課堂表現及出勤情況+60%結業考試。新的考核標準加大了平時課程學習的要求，學生想要考出高分，必須做到全程參與不斷學習才能得到相應部分的分值。這樣，可以加深學生對知識點的理解，真正掌握教學大綱要求的內容，為后續課程奠定基礎，也充分體現獸醫病理學作為橋梁學科的重要意義。
四、病例分享教學法取得的成績與存在的不足
從教學效果看，筆者采用的病例搜集、共享、分析教學法提高了學生學習獸醫病理生理學的興趣，增加了學生學習的積極性和主動性，有效提高了教學效果。從結業考試的情況來看，通過病例分析教學，學生的考試成績和考試通過率有了顯著提高，以往的教學過程中該門課每年總有不及格的同學，如2018和2019秋季該門課程的不及格率分別為3.51%和4.62%，2020年該門課沒有不及格的學生。可能是在病例分析過程中涉及的知識點學生們掌握的相對扎實，因此成績也逐步提高。經過幾年病例共享討論法的教學探索，也發現一些亟待改進的地方。首先，根據每次提交的病例，篩選出約5個典型的病例發送至QQ學習群，目前的分享和討論只能局限在線上，討論時間相對分散。今后會線上和線下同時開展，課前告知學生在課堂上進行某一個典型病例的討論，利用雨課堂軟件設定好要討論的具體內容，每個病例抽出3~5分鐘在課堂上集中討論。同時線上的討論時間也要相對集中，在課前或課后一天內完成。其次，學生搜集的病例太廣泛，病例理解不深入，個別學生百度里隨意搜一下，敷衍了事。因此需要進一步明確搜集病例的范圍，規范學生查找資料的路徑，學會有效地利用學校的圖書館、數據網絡和其他文獻資料的來源。最后，還要建議學生充分利用多媒體手段，不拘泥于一張圖，可以把搜集到的病例制成PPT或動畫，使病例更生動形象，其他同學更容易理解。當然，老師和學生在探討病例的過程中，也會遇到一些新問題，作為教師也要不斷地加強學習，不斷豐富自己的理論知識，同時還要加強組織管理能力，只有師生共同成長，才能更好地提高本科生的教學質量。
作者:谷長勤 張芷涵 羅夢雨 謝長清 單位:華中農業大學動物醫學院
