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摘要：目的探究新生兒科護理病歷質(zhì)量管理中實施環(huán)節(jié)管理的價值。方法選取2018年1月至2020年1月400例新生兒科患兒作為研究對象，隨機化法分為實驗組與對照組，各200例，對照組護理病歷質(zhì)控中實施常規(guī)管理，實驗組護理病歷質(zhì)控中實施環(huán)節(jié)管理，分析兩組護理病歷缺陷發(fā)生率、病歷終末評分及病歷書寫問題情況。結(jié)果實驗組護理缺陷發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；實驗組護理病歷終末評分高于對照組，實驗組缺陷內(nèi)容對應缺陷條目、缺陷內(nèi)容采用客觀評分發(fā)生率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論新生兒科實施護理病歷質(zhì)控中，實施環(huán)節(jié)管理可控制護理病歷缺陷的發(fā)生，利于制度化、規(guī)范化實施護理病歷的管理。

關(guān)鍵詞：環(huán)節(jié)管理；新生兒科；護理病歷；質(zhì)量管理

新生兒科是新生兒疾病診治的主要場所，也是醫(yī)院重要的組成部分，新生兒護理風險管理質(zhì)量直接影響整體護理質(zhì)量1]。護理病歷能夠記錄新生兒具體治療中的相關(guān)心理、生理狀態(tài)，可作為新生兒實際問題解決的相關(guān)憑證，反映新生兒科中存在的相關(guān)質(zhì)量問題[2]。隨著人們法律意識以及維權(quán)意識的提高，醫(yī)療糾紛的發(fā)生率呈逐漸升高趨勢，醫(yī)療糾紛發(fā)生時，病歷可作為有效的法律證據(jù)之一，因此，應加強護理病歷的管理，以促進護理病歷更好發(fā)揮相關(guān)作用[3-4]。環(huán)節(jié)管理屬于一種新型管理措施，應用于臨床中的各項工作管理中，均具有一定的價值，為探究新生兒科護理病歷質(zhì)量管理中實施環(huán)節(jié)管理的價值，本研究選取2018年1月至2020年1月400例新生兒科患兒為研究對象，護理病歷質(zhì)控中實施常規(guī)管理以及環(huán)節(jié)管理，分析兩組管理結(jié)果，以探究環(huán)節(jié)管理的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2018年1月至2020年1月400例本院新生兒科患兒作為研究對象，隨機化法分為實驗組與對照組，各200例。實驗組男105例，女95例；日齡1～22d，平均（13.63±2.89）d；體質(zhì)量3～4.8kg，平均（3.56±0.75）kg。對照組男106例，女94例；日齡1～21d，平均（14.01±2.93）d；體質(zhì)量3～4.9kg，平均（3.61±0.74）kg。兩組患兒臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：日齡≤28d；非早產(chǎn)兒。排除標準：臨床資料不完整者；患兒家屬難以積極對治療和護理配合者。

1.2方法

對照組實施護理病歷相關(guān)質(zhì)控時，采用常規(guī)管理，即責任護理人員直接對病歷進行掌握，新生兒出院后，護士長進行病歷的相關(guān)終末質(zhì)控，同時，護士長進行病歷的歸檔。實驗組護理病歷質(zhì)控中實施環(huán)節(jié)管理，具體為：科室主任或護士長制定科學化的質(zhì)控體系，全科護理人員參與，以他查與自查結(jié)合的方式實施質(zhì)量控制。設置專職質(zhì)控的相關(guān)人員實施他查干預，同時，設立質(zhì)控組長，其中，全體護理人員病歷記錄的具體情況，由質(zhì)控組長進行檢查。專職質(zhì)控人員對新生兒相關(guān)出院病歷進行綜合檢查，并全面檢查治療中的病歷，若其中存在問題，及時向科室負責人進行反饋。質(zhì)控組長每周對護理病歷進行實施檢查，病歷抽查量為15%，月末核查后進行歸檔處理，并及時修正記錄病歷中存在的相關(guān)問題。對于過去3個月中，缺陷病歷整改的具體情況進行評價，之后由護士長進行終末控制，全面分析質(zhì)控人員或者組長所反饋的問題，組織人員召開會議，討論問題解決的方法，追蹤病歷改進的具體情況。以上季度的相關(guān)檢查結(jié)果為基線，重點監(jiān)測頻率較高的護理人員，護士長進行缺陷病歷的審核，其主要內(nèi)容包括用藥分析、患兒家屬意見記錄、原則錯誤、填寫項目不全等，采用扣分制全面評價護理人員具體的病歷記錄情況，對于病歷記錄缺陷，則適當扣分，并給予懲戒。

1.3觀察指標

對兩組新生兒科護理病歷缺陷發(fā)生情況進行分析，主要為護理記錄、入院護理評估單，同時包括醫(yī)囑單、體溫單以及病歷書寫等缺陷。比較兩組護理病歷終末評分，包括護理記錄單、首次護理記錄單、醫(yī)囑單、體溫單，其護理病歷終末評分越高表明護理人員的護理病歷書寫質(zhì)量越好。比較兩組病歷書寫問題情況，包括缺陷內(nèi)容錄入空白選項區(qū)、缺陷內(nèi)容對應缺陷條目、缺陷內(nèi)容采用主觀評分、缺陷內(nèi)容采用客觀評分。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組護理病歷缺陷比較

實驗組護理缺陷發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2兩組護理病歷終末評分比較

實驗組護理病歷終末評分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。2.3兩組病歷書寫問題情況比較實驗組缺陷內(nèi)容對應缺陷條目、缺陷內(nèi)容采用客觀評分發(fā)生率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

3討論

新生兒科患兒較為特殊，為其實施醫(yī)療護理行為的質(zhì)量直接影響其機體健康，若醫(yī)療護理的質(zhì)量不佳則會影響其家庭幸福。新生兒科患兒管理的難度比較大，護理人員和患兒之間無法進行有效溝通，從而增加護理難度安全隱患[5]。因此，加強新生兒科的各項管理干預對新生兒治療、護理等的安全性和有效性具有重要意義。隨著我國醫(yī)療環(huán)境的不斷提高，患者對醫(yī)療部門護理服務相關(guān)質(zhì)量要求也越來越高。醫(yī)院病歷能夠記錄患者疾病診斷、治療、護理等資料，其中，護理病歷占據(jù)重要的地位，可記錄護理工作的具體醫(yī)囑執(zhí)行情況，記錄新生兒的具體護理內(nèi)容可反映護理的具體方案實施情況[6-7]。但實際護理病歷書寫受到諸多因素影響，如護理人員資質(zhì)不足、法律觀念薄弱、護理工作繁忙等導致病歷書寫存在缺陷[8]。若護理人員難以較好地控制護理病歷書寫的缺陷則會影響護理服務的質(zhì)量，易引發(fā)醫(yī)療糾紛。新生兒科患兒較為特殊，若發(fā)生醫(yī)療糾紛，或患兒家屬存在問責等情況，則可通過護理病歷，提供真實有效的證據(jù)。因此，采取有效措施，促進新生兒科護理病歷管理質(zhì)量的提高具有重要意義[9-10]。本研究結(jié)果顯示，實驗組護理缺陷發(fā)生率明顯低于對照組，護理病歷終末評分明顯高于對照組，缺陷內(nèi)容對應缺陷條目、缺陷內(nèi)容采用客觀評分發(fā)生率均高于對照組（P＜0.05）。提示，環(huán)節(jié)管理能控制新生兒科護理病歷書寫相關(guān)缺陷，促進護理病歷終末評分不斷提高。環(huán)節(jié)管理通過質(zhì)控小組設立等措施，可更加規(guī)范化實施質(zhì)量的控制，合理分配小組成員職責，進行新生兒護理病歷的核查干預，能夠及時發(fā)現(xiàn)病歷中的缺陷和問題，針對問題以強化業(yè)務培訓和制度的學習，并實施獎懲制度，可提高護理人員相關(guān)風險意識，從而更好進行護理病歷的書寫，以此控制護理記錄缺陷的發(fā)生率[11-12]。環(huán)節(jié)管理中，對病理情況核查，發(fā)現(xiàn)其中的問題主要為護理病理中存在簽名處未簽名、語言表達欠缺、表達符號前漏字、錯別字等；發(fā)熱新生兒脈搏、體溫記錄中，存在降溫干預后，降溫未記錄的情況；未對新生兒的過敏史、家屬主訴、皮膚情況等評估和記錄；醫(yī)囑未簽名，皮試未簽名，出院醫(yī)囑單未劃紅線；疾病治療的相關(guān)藥物監(jiān)測單與相關(guān)的護理記錄不符，以及存在血糖監(jiān)測、血壓監(jiān)測單漏記的情況。對于上述問題，質(zhì)控小組成員，應實施針對性的糾正干預，強化業(yè)務培訓以及制度的學習，深入指導，從而提高護理人員對于新生兒科病歷書寫的相關(guān)合格率。之后由護士長和質(zhì)控小組分別實施抽查干預，并上報上一季度護理病歷中出現(xiàn)的問題，審核以及評分處理，獎懲結(jié)合，以提高護理人員護理病歷的相關(guān)風險意識以及書寫質(zhì)量。綜上所述，在新生兒科護理病歷相關(guān)質(zhì)量管理中應用環(huán)節(jié)管理價值較高，能減少護理病歷相關(guān)缺陷的發(fā)生率，促進護理病歷書寫質(zhì)量不斷的提高，值得推廣。

作者:黃艷濱 陳春花 謝云清 林穎 單位:福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院新生兒科